Em uma decisão histórica, o Supremo Tribunal Federal (STF) distribuiu critérios para que os planos de saúde sejam obrigados a cobrir tratamentos não incluídos no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A medida representa um novo marco regulatório na saúde suplementar brasileira, com impactos profundos na atuação de hospitais, operadoras e no Judiciário.

A Corte definindo que a cobertura obrigatória de tratamentos fora do papel da ANS dependerá do cumprimento cumulativo dos seguintes critérios: indicação médica fundamentada para o tratamento; ausência de substituto terapêutico listado no rol da ANS; comprovação científica da eficácia do tratamento; recomendações de órgãos técnicos internacionais e reconhecidos e registro do tratamento ou medicamento na Anvisa. 

Para o advogado Gustavo Clemente , especialista em Direito Médico e da Saúde, pós-graduado em Administração Hospitalar e sócio do Lara Martins Advogados , a decisão do STF inaugura um novo paradigma de segurança jurídica e responsabilidade para os hospitais. Segundo ele, o principal cuidado jurídico que as instituições devem adotar é a produção robusta de prova documental que comprove o cumprimento dos cinco critérios estabelecidos. O hospital, como prestador de serviço, passa a ocupar uma posição estratégica na cadeia de autorização e, consequentemente, na mitigação de riscos e perdas de pagamento por parte das operadoras.

Clemente destaca que a documentação médica precisa ser exaustiva. “O prontuário e o relatório médico não podem se limitar à simples prescrição do tratamento. É necessário que o médico assistente apenas seja técnico a escolha terapêutica, com ênfase na ineficácia ou inadequação das alternativas apresentadas no rol da ANS para o caso específico. A equipe administrativa do hospital deve implementar um checklist de conformidade baseado nos cinco critérios do STF antes de solicitar uma solicitação à agência. Isso inclui, por exemplo, verifique no site da ANS se o procedimento não foi expressamente negado ou se há processo de análise em andamento, evidências científicas como artigos, estudos e diretrizes de sociedades médicas internacionais que comprovem eficácia e segurança, e confirmem o registro do tratamento ou medicamento na Anvisa”, explica o advogado.

Outro ponto essencial é a comunicação formal com a operadora. De acordo com o especialista, toda a documentação comprobatória deverá ser enviada de forma estruturada junto ao pedido de autorização, criando um dossiê administrativo que será crucial em uma eventual disputa judicial ou administrativa.

O advogado recomenda que os hospitais adotem um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) específico para essas situações, informando ao paciente e/ou responsável que o tratamento não consta no rol da ANS, que a autorização depende do cumprimento de critérios técnicos e que, em caso de negativa da operadora, pode haver necessidade de judicialização.

"Caso a operadora negue a cobertura, o hospital terá em mãos um conjunto probatório sólido para apoiar o paciente em uma ação judicial e, principalmente, para garantir sua própria recuperação futura. Nesse sentido, a decisão do STF transforma o papel do hospital de mero prestador para agente estratégico e facilitador, com responsabilidades ampliadas na organização da prova, na gestão de risco e na desjudicialização", enfatizou o Presidente do Sindicato dos Hospitais do Estado de Goiás (SINDHOESG).

Sobre os impactos na judicialização da saúde suplementar, Clemente avalia que a decisão tem potencial tanto para reduzir quanto para aumentar o volume de ações judiciais, dependendo do horizonte de tempo considerado. “No curto prazo, é possível que haja um aumento de processos, especialmente para discutir a interpretação dos critérios, como o da comprovação científica de evidência e segurança. As operadoras podem questionar a robustez das evidências apresentadas, gerando uma nova onda de litígios focados em definir o que constitui prova científica suficiente. A judicialização tende a migrar da pergunta “o rol é taxativo?” para “este tratamento cumpre os cinco critérios?”. Já no médio e longo prazo, a previsibilidade trazida pelos objetivos pode desestimular negativas infundadas e facilitar autorizações administrativas, reduzindo o volume de litígios e promovendo maior segurança jurídica”, afirma.

Além das implicações jurídicas, Clemente ressalta que a decisão impõe desafios operacionais e abre oportunidades estratégicas para os hospitais. "A implementação de novos fluxos de trabalho internos será essencial, envolvendo o corpo clínico, a equipe de enfermagem, os auditorias de contas e o setor de faturamento. É fundamental treinar os médicos para que compreendam a importância de relatórios mais detalhados e baseados em evidências, e capacitar a equipe administrativa para que saibam e onde buscar as informações necessárias", conclui.

Fonte: Gustavo Clemente: especialista em Direito Médico e da Saúde, pós-graduado em Administração Hospitalar, sócio do Lara Martins Advogados. Presidente do Sindicato dos Hospitais do Estado de Goiás (SINDHOESG). Integrante do Conselho Fiscal da Associação dos Hospitais Privados do Estado de Goiás (AHPACEG).